ご本人様記入欄

 

利用にあたりトリートメントに必要な情報（病名・注意事項等）を主治医から提供していただくこと、アロマセラピーの内容等を記録し保存すること、また経緯および経過について主治医に報告することを承諾します。

 

アロマセラピーを希望しますので主治医のご承諾をお願いいたします。

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

 

主治医　記入欄

 

上記患者がアロマセラピートリートメントを受けることを認めます。

 

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

施術にあたっての注意事項をご記入お願いいたします。（現病歴を含む）